新华网贵阳2月25日电 近年来，贵州省凤冈县坚持以人民健康为中心，以“一二三四五六七”工作机制推进“队伍、管理、宣教、服务、流程、信息”全面融合，实现医防融合工作体系化、高效化、成效化。
聚焦编织“一张网格”，创新管理模式。凤冈县依托全县基层治理综合网格，将全县划分为288个公共卫生包保网格，形成多网合一，以健康指导员、健康副校长、家庭医生入户为抓手落实宣传为主，以医疗服务、基本公卫服务进院同步开展为载体落实经常性工作为主，以疫苗接种、疾病监测、四高筛查为手段落实预防为主，常态化为群众提供全时段、全方位的健康管理服务，推动疾病预防关口前移，增强群众慢性病防治意识，提高慢性病发现率、管理率。2024年，开展“四高”筛查6万余户，筛查率达64%，共筛查四高人群44872人，筛出率为28.92%。
聚焦健全“两个体系”，夯实保障根基。凤冈县按照县乡村一体化管理改革思路，建设以“县总医院-县域医疗次中心-一般镇（街道）卫生院-乡级分院-村卫生室/流动医院”县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通的“1+5+9+14+N”五级医疗服务新体系；将全县划分为17个疾控预防控制单元，健全以县疾控中心为龙头、县级医疗机构为基础、镇（街道）卫生院为枢纽、村卫生室（社区卫生服务站）为网底、民营医疗机构为补充的“1+17”疾病预防控制体系，通过医+防两个体系，推进医防融合、医卫协同、多病共防、多病共治，全力保障群众医防健康需求。
聚焦实施“三色管理”，提升防控效能。凤冈县根据慢性病患者健康状况，实施红黄绿三色分级管理（红色代表高风险人群，实行专人专案管理；黄色代表中风险人群，实行专案管理；绿色代表低风险人群，实行健康指导管理）。通过公卫管理系统实时跟进慢性病患者随访信息，根据三色动态管理和居民全生命周期视图，制定个性化干预措施，对患者的健康状况进行全生命周期跟踪、评估及监测预警，做到疾病早筛、早发、早治，确保医防融合服务连续性和有效性。2024年，各类慢性病患者管理率均达省、市要求。
聚焦坚持“四轮同转”，重塑服务理念。凤冈县推进县级公立医院做公卫，建立慢性病首席专家团队，组建1+1+N家庭医生服务团队（1个临床医师为主体+1个公卫人员+N个家庭医生/志愿者），提高慢性病管理率和规范管理率，实现“慢病善管”。开设高血压、糖尿病等专病门诊，提高常见病、多发病诊疗能力，实现“小病善治”。以全科医生能力提升为重点，依托上级优质医疗资源，提升基层大病、重病、罕见病识别诊断能力，实现“大病善识”。建立健全双向转诊机制，明确县镇村转诊病种，完善转诊流程，打通“绿色通道”，提高危重症患者转诊服务能力，实现“重病善转”。2024年，总院下转患者1312人次，分院上转患者1645人次。
聚焦抓实“五医协同”，促进深度融合。凤冈县创新“五医协同”工作机制，全面推进健康宣传活动，全方位加强健康知识宣传，树牢健康宣传首位意识；利用公共卫生网格和家庭医生服务，发挥健康管理中心与疾病管理中心作用，推进医卫结合形成常态；发挥基层临床医生服务技术更高、更专业优势，全力做好慢性病随访和送医入户工作，推进医防协同、医防融合；健全医保医疗协同机制和定期研判机制，推进医保医疗协同发展；构建医共体总院中心药房、镇（街道）便民药房、村级慢性病药品专柜的药品供应机制，确保专家、药品资源双下沉，多维度多要素协同推进五医协同高效。2024年，开展健康宣讲719场次，建成中心药房2家，便民药房14个，慢性病药品专柜97个。
聚焦构建“六级闭环”，强化全程管控。凤冈县在县疾控中心建设县级慢性病管理中心，负责统筹指导全县公共卫生工作；在县级三家医院建成慢性病服务中心，与体检中心、老年病科融合，组建慢病首席专家队伍，统筹指导全县医防融合工作；在镇（街道）卫生院建成集慢病专病门诊、健康体检、公卫科和便民药房为一体的慢病管理服务中心，负责辖区慢性病患者服务与指导，承担60%的慢性病患者随访服务；在村级建成慢病随访门诊，负责辖区20%的慢性病患者随访服务；在组级全面建成公共卫生网格，通过家庭医生、流动医院为20%的慢性病患者随访服务；在户明确慢病家庭单元，做好自我健康管理。2024年，建成慢性病管理中心1个，慢性病服务中心3个，基层慢性病管理服务中心14个，村级慢性病服务门诊97个。
聚焦提升“七大能力”，增强服务效能。凤冈县通过实施“服务理念、队伍能力、资源配置、协作能力、健康教育、绩效评价、群众体验”七大提升行动，树牢“谁为群众健康负责、我就为谁负责”理念，通过提升服务理念、强化公卫队伍能力、优化绩效评价等持续丰富医防融合内涵，解决临床公卫割裂、活动式公卫现象，实现县级与基层、临床与公卫上下协同，实现群众满意、职工满意、组织满意“三满意”改革预期目标。2024年，全县居民健康素养水平达35.14%，执业（助理）医师占乡村医生的比例达45.2%，群众满意率达98.2%。（袁沁）